La atención sanitaria integral a las personas trans que establece la Ley de Identidad de Género es un derecho ciudadano pero también un desafío para los equipos médicos de todo el país. El servicio de Endocrinología del Hospital Central tomó esa posta en la provincia de Mendoza y generó un espacio en el que no solo se han hecho eco del reclamo de las organizaciones por la atención médica y el presupuesto, sino que además incorporaron el acompañamiento psicológico con una mirada no patologizante.


La mirada sanitaria sobre la transgeneridad

El médico especialista Pablo Ferrada detalló el trabajo actual del área de Endocrinología, a cargo de las terapias hormonales para las personas transgénero, travestis y transexuales. En este servicio parten de la definición de identidad como "rasgos propios de un individuo o de una comunidad, que pueden ser innatos o hereditarios, hay rasgos determinados por el entorno, también, que caracterizan a un individuo o comunidad. Identidad es también la conciencia que una persona tiene de sí misma. El rol de género es el conjunto de normas, prescripciones o representaciones culturales que dicta la sociedad sobre el comportamiento esperable para un sexo determinado. Siempre aparece un disenso respecto de si lo esperable para esos roles tiene que ver completamente con aspectos biológicos y fisiológicos, yo estoy de acuerdo en que tiene que ver con la participación de todo esto: aspectos biológicos y fisiológicos, la personalidad innata y todo aquello que tiene que ver con la influencia del entorno en el cual se encuentra ese individuo como factores sociales o culturales. Hay que entender que el contexto histórico determina una influencia total sobre el género. Quizás no sea el factor único y completo pero es importante. En la mayoría de las culturas se expresan dos roles de género, el masculino y el femenino, pero hay otras en las que se puede hallar más, la androginia, en la que un individuo vive en un equilibrio entre los otros dos.

Los criterios con los que se maneja el servicio son, obligadamente, los que proporciona la literatura disponible, mayoritariamente extranjera: "El CIE 10 define a la transexualidad como 'deseo de vivir y ser aceptado como miembro de un género opuesto. Por lo general va acompañado por deseos de modificar, mediante métodos quirúrgicos u hormonales el propio cuerpo para hacerlo lo más congruente posible con el género preferido'. Para definir a un paciente como una persona transexual, el CIE 10 dice que la vivencia debe presentarse durante dos años y hay que descartar que se trate de un síntoma de otro trastorno mental como la esquizofrenia, o sea secundario a una anomalía cromosómica, de los cuales hay casos, y que no sea realmente el concepto de transexualidad inicial".

"El DSM IV, en su cuarte versión revisada, habla del trastorno de la identidad sexual. Incluye la identificación acusada y persistente con el otro sexo. En adolescentes y adultos define 'deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado del otro sexo, vivir o ser tratado como del otro sexo o con la convicción de experimentar las reacciones y sensaciones típicas del otro sexo'. Incluye en su definición lo que le pasa al individuo con su propio cuerpo: 'Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol. En adolescentes y adultos, preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secundarias o creer que se ha nacido con un sexo equivocado'. Es muy frecuente encontrarlo en el trato con los pacientes con los que estamos en contacto. 'No existe otra enfermedad intersexual', por lo que existen aquí también estos criterios de exclusión para hablar de trastorno de identidad sexual, y 'la alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de actividad del individuo'", continuó el especialista.

La definición de la transgeneridad como disforia de género, combatida por la Ley 26746, sobrevuela el trabajo de este equipo: "Cuando uno revisa las guías de práctica clínica americanas y europeas, la inclusión del paciente al tratamiento parte de un diagnóstico de salud mental, utilizando los criterios del CIE 10 o del DSM IV. En nuestro país no ha sido así gestado, aquí se habla desde las organizaciones civiles de la despatologización, lo que significa que, al no ser una patología, no va a requerir el diagnóstico para que el individuo sea sometido a un tratamiento. Nosotros creemos en la importancia del trabajo interdisciplinario, y probablemente todavía tengamos que manejar muchos de los términos que estamos utilizando, aunque no sea lo correcto", dijo Ferrada.

Para estar en condiciones de brindar la atención sanitaria, el equipo debió capacitarse. "No es un tema para el que hayamos sido preparados. Lo hemos ido estudiando y tratando de entender los conceptos, la terminología, a medida que nos involucramos. Con el doctor Carlos Javier Bringa pudimos acudir a un encuentro que nos resultó de mucho interés y que me despertó la idea de empezar a trabajar sobre el tema. Cuando uno lee sobre este tema, se compromete y escucha a los pacientes, entiende todo esto. Hoy nos encontramos haciendo un trabajo multidisciplinario y aprendiendo en forma conjunta. Podemos discutir la aceptación desde lo moral, religioso o de otro aspecto; particularmente creo que es necesario considerar la situación y darle la mejor posible de las atenciones", aclaró el endocrinólogo.

Acompañar sin juzgar

El sexólogo Germán Gregorio forma parte del equipo del Programa Provincial de Salud Reproductiva y colabora con Endocrinología a través del acompañamiento psicológico de lxs pacientes. "La función de la parte psicológica es poder hacer un acompañamiento del paciente en su tratamiento, adaptar la terapia hormonal a lo que el paciente necesita y poder contenerlo, sobre todo. Es importante diferenciar cuáles son las necesidades de cada una de las personas trans, porque no todas necesitan el mismo tratamiento ni están buscando el mismo resultado. La idea de que la entrada a este programa sea desde la parte psicológica es contemplar el caso desde una mirada más amplia, y después poder hacerlo en la charla en equipo, en la que yo puedo explicar qué necesita el paciente y Endocrinología puede decirme qué es lo que pueden ofrecer, informárselo al paciente y que este sea conciente de la decisión que está tomando. Así puede responsabilizarse y tener conocimiento pleno de todos sus cambios. Creo que ahí logramos la efectividad del tratamiento", explicó.


Una terapia exigente

La hormonización es una terapia en la que los efectos secundarios varían de moderados a graves, de ahí la importancia del seguimiento médico sobre cada paciente y de la acumulación de datos y experiencia. El jefe del Departamento Clínico del Hospital Central, Eligio José Negri Márquez, valoró el trabajo del área en este sentido: "Mucha gente está usando esta terapia sin ningún tipo de control. Me parece muy bien que haya un centro de referencia y que sea público, eso lo aplaudo.  De ese modo hay orden, hay registros, se hace experiencia y, si alguien quiere objetar situaciones de conciencia, puede hacerlo, pero estas personas están resguardadas dentro del sistema".

"Los objetivos de un tratamiento de hormonización –detalló Ferrada– son, por un lado, disminuir las características secundarias del género asignado al nacer del individuo que nos consulta e incrementar aquellas del género con el cual el individuo se identifica". Los cambios, detallados en las guías norteamericanas y españolas en las que se basa el equipo, son paulatinos y no exclusivamente dependientes de las hormonas. "En la feminización, lo primero que ocurre es una disminución de la libido y de las erecciones espontáneas. La literatura dice que, aunque no disminuyan la libido ni las erecciones relacionadas con el erotismo o con la estimulación directa, sí disminuyen las espontáneas, sobre todo las matutinas. También se redistribuye la grasa corporal, hay crecimiento mamario y disminución testicular. Esto se ve en tiempos prolongados y el paciente debe saberlo. Las guías marcan que el paciente lleve un año de tratamiento médico antes de ser sometido a una cirugía. Muchos de los aspectos que interesan al paciente no tienen su cénit en los primeros meses sino más adelante. Tenemos que explicarle que hay cambios que no dependen de la terapia de reemplazo hormonal, como los cambios en la voz, cosa no menor y poco considerada por los pacientes. Hay que recomendarles, porque es mucho más eficiente en ese aspecto, la terapia fonoaudiológica. Esto aparece en el consentimiento informado del paciente, porque no puede pasar inadvertido.

"Lo mismo sucede con la masculinización", continuó. "Aquí aparecen seborrea y acné, cambios en la grasa corporal, más adelante hay crecimiento del clítoris, atrofia vaginal y, posteriormente, crecimiento del vello facial y corporal, incremento de la masa corporal y tiempos prolongados en término de años respecto de lo que se puede conseguir en ese individuo. Junto a los efectos buscados por los pacientes, hay efectos secundarios de riesgo alto, moderado o menor. Son riesgos que el paciente debe conocer. También existen contraindicaciones, enfermedades y condiciones que inhiben la posibilidad de hacer el tratamiento".


Decisiones informadas como garantía de éxito

El éxito de un tratamiento se mide en términos de satisfacción personal del/de la paciente por el cambio alcanzado, una cuestión de escala que tiene su punto opuesto en el arrepentimiento: "Para el índice de arrepentimiento aparecen factores predictores de mal pronóstico. Esto es interesante porque tiene que ver con un adecuado manejo inicial del paciente, una adecuada interpretación del mismo y del paciente incluido en su medio. Los factores son: pérdida de apoyo familiar y social, inestabilidad personal, trastorno de la personalidad o psicótico, y la presencia de efectos traumáticos de la cirugía. Hay mejores resultados cuando se realiza la intervención en edades más tempranas, cuando hay un certero diagnóstico del paciente, buen funcionamiento social y psíquico del paciente, porque es muy importante el apoyo social del medio en el que el individuo se va a manejar".

Para evitar el arrepentimiento, el pleno conocimiento sobre su cuerpo y sus decisiones que pueda tener cada paciente es fundamental, por lo que el servicio recurre al consentimiento informado. "La utilidad del consentimiento no es la de una defensa jurídica del médico sino que el paciente de cualquier tratamiento esté en conocimiento de los perjuicios y beneficios que ese tratamiento le va a originar. Cuando uno lo da a conocer así, el paciente no tiene negativa a firmar ningún consentimiento. El punto de intervención de la salud mental no fue un tema menor. Cuando uno explica que nosotros le proponemos un ámbito donde no solo le indicamos la pastilla, la inyección o el gel, sino que le damos lo más importante, que es que pueda desarrollar su identidad, el paciente de alguna forma entiende y se muestra proclive a hacer consultas. Lo importante es que entiende que yo no voy a juzgar su elección, sino que permite descartar condiciones de no selección, porque eso es fundamental para que las tasas de rechazo o de efectividad sean adecuadas. No nos puede suceder que haya un trastorno psicótico o de otra índole y que empecemos a trabajar sin precaución de ello", concluyó Ferrada.


El presupuesto como promesa y requisito

Los profesionales acordaron en la necesidad de un financiamiento para esta terapia, que sostenga el suministro hormonal pero que también contemple los efectos secundarios. "Esto indica que las leyes hay que hacerlas en forma completa. Hay que ver de dónde salen los recursos, y los señores legisladores tienen que pensar también en eso. Van a venir a pedir testosterona, muy bien; pero también necesitamos insulina, inmunosupresores… La torta de la farmacología es limitada, por lo que hay que seguir buscando recursos que nos sustenten", se explayó Negri Márquez. La promesa de la inclusión de una partida para estas terapias en el presupuesto de salud de 2014 permite valorar el trabajo del área de Endocrinología como un auspicioso punto de partida. En palabras de Gregorio: "Hoy, desde el Estado, la tercera y la cuarta etapa, que serían la reasignación en un primero y en un segundo nivel en cuanto a operaciones, no se han logrado completar por temas de presupuesto, pero creo que esto es un buen inicio, que haya gente estudiando y aprendiendo de la población".