El especialista y docente de la Facultad de Ciencias Económicas,  Raúl Parodi, aseguró que el sistema de descentralización de los hospitales públicos tiene aspectos positivos, y que se lo debe analizar como un proceso en el que se pueden introducir cambios, pero sin volver a la centralización. El mismo fue puesto en marcha en los 90 y la gestión del gobernador Celso Jaque ha intentando reformarlo, aunque sin éxito.

Parodi habló con Cicunc Contenidos sobre el sistema de autogestión hospitalaria, y que incluye a 14 centros sanitarios de los 23 que tiene la red pública provincial.

La descentralización es uno de los temas a los que apuntó desde el inicio de su gestión el gobernador, Celso Jaque, ya que planteó la necesidad de cambiarlo mediante el envío de dos proyectos de ley que fueron rechazados en la Legislatura, aunque este año aún no ha enviado ninguna iniciativa.

El gobierno busca acotar algunas de las facultades de los directorios de los hospitales de autogestión, como la contratación de los médicos, especialmente las prestaciones y los acuerdos grupales de profesionales, que significan importantes erogaciones para los centros sanitarios.

En 1993 se aprobó la ley Nº 6015, que contiene los lineamientos de la descentralización hospitalaria, que fue una de las estrategias planteadas desde la Organización Mundial de la Salud (OMS) en cuanto a la atención primaria, y que se puso en marcha en varias provincias argentinas.

Parodi, quien era legislador cuando se aprobó la norma, analizó los pro y contra del sistema y las posibilidades de introducir cambios en el mismo, sin que desparezca.



- ¿Después de dieciocho años de la aprobación de la ley, cómo juzga al
sistema de descentralización hospitalaria?

- El sistema de descentralización es válido porque tienen capacidad de
resolución, más de sentido común, más cotidiano. No podemos entrar en
colapso generalizado, entonces creo que hay que entender la
descentralización y el proceso de la descentralización y volverlo, si se
quiere a revisar, pero no con el concepto de echar para atrás algo que es
muy difícil de echar para atrás. Tiene aspectos que son muy positivos,
pero con los mismos actores, hay que ir resolviendo los problemas que se
están presentando.

- ¿Cuáles son los inconvenientes que aún no se resuelven?

- En el sistema de salud hay un problema que todavía subsiste. Los que
tienen cobertura de obras sociales recurren por accesibilidad o calidad de
atención a los efectores estatales, es decir que hay una suerte de
subsidio que estaría brindando el Estado a las obras sociales, por los que
asisten sin pagar. Éste es un tema que se intentó resolver también con el
modelo de descentralización, que entre sus componentes de financiamiento
tiene lo que se llaman recursos presupuestarios, con lo cual se paga
planta mantenimiento, insumos, medicamentos; y los recursos propios, que
provienen de las prestaciones que este hospital le hace a las obras
sociales o terceros pagadores, que son por ejemplo las ART. Este hecho
genera un flujo de fondos que en algunos casos es importante, aunque no
conozco la magnitud.

- ¿Estos recursos propios están contemplados en la ley, sobre todo en
cuanto a su destino?

- La ley prevé un sistema de redistribución, pero en general se otorga una
parte a la institución y otra al personal. Para que te des cuenta de la
magnitud del tema, el Notti es el segundo facturador de la Argentina a la
seguridad social. Lo que suele ocurrir es que cuando los fondos
presupuestarios no son suficientes se empiezan a tomar como ingresos estos
dineros y por lo tanto van a compensar los gastos. Pero el espíritu de la
ley era que el presupuesto fuera para atender a la población sin cobertura
de obra social, que se calcula en Argentina y en Mendoza es del 50 por
ciento ya que el otro cincuenta si lo tiene.

- ¿Las obras sociales pagan por esos servicios?

- La obra social tiene que pagar y es lo que se transforma en recursos
propios. Es más, hay una normativa nacional que si la obra social no paga
en tiempo y forma, la que estaría pagando es AFIP. La facturación tiene un
modelo, con nomenclador, sale el requerimiento de pago y si eso no sale en
tiempo y forma la AFIP le paga porque las retenciones pasan primero por
ahí. O sea, que el hospital tiene garantía de cobro. Esto le ha dado a los
hospitales un flujo financiero real.

- ¿Este dinero que se recupera genera desigualdades entre los hospitales?

- Si se está trabajando en un hospital descentralizado que tenga mucha
facturación y mucho dinero de la seguridad social, implicaría que hay más
incentivos para trabajar en ese lugar. Estos incentivos generan
comportamientos de los hospitales que, a veces, no condicen con lo que
piensan los niveles centrales de la conducción. Por ejemplo, el tema de
retribución, tanto para profesionales como no profesionales que están
sindicalizados. Cuando hay conflicto sale este tema, que hay profesionales
que en promedio cobran proporcionalmente mucho más que la media del resto,
entonces no es fácil ese diálogo.

- Además en los hospitales existen distintas modalidades de contratación

- Hay varios sistemas de retribuciones en salud y todos tienen ventaja y
desventaja. Si es por salario, ya sabes que produzca o no produzca no
importa porque no hay incentivo por producción. Por eso, por ahí hablan de
incentivo por productividad. Esta modalidad de prestación o retribución
por prestaciones es inductora a prestar, pero salido de madre tiende a
sobreprestarse y esto se puede ver mucho en el área privada donde les
pagan por acto médico. Entonces piensan más en los intereses particulares
que en los públicos y están sobre prestando.

- ¿En el sistema público funciona igual?

- Se juegan esas dos lógicas en el proceso de la descentralización. Hay
personas que, aparte de la retribución por presupuesto, cobra por
producción. Entonces este tema hace que a veces el sistema de
descentralización esté tenso, no hay una retribución equivalente en todo
el sistema de salud de la provincia, gremialmente hay demandas que son
asimétricas. Está siempre en juego el tema de si descentralizamos más,
restringimos más los fondos, no le damos tanta libertad.

- Frente a esta tensión que se genera en el sistema de descentralización.
¿Cree que habría que cambiarlo?

- El proceso de descentralización es irreversible y es deseable que sea así.
Y voy a los principios fundantes. En la estructura de la ley hay un
directorio donde la mayoría de representantes es del Estado, por lo tanto
debería ser en ese marco donde se busque la solución. Este proceso, más
allá de las crisis que se superan y que fortalecen, no creería deseable
echarlo para atrás, volver a un modelo centralizado. Lo que hay que ver es
cómo este patrimonio social, que es todos los mendocinos, es más efectivo
y más eficiente socialmente y qué modelos de gestión permiten hacer eso.
En el proceso anterior todas las compras estaban centralizadas en el
ministerio y eso es una carga administrativa muy grande e inmoviliza las
posibilidades de desarrollo. Creo que en ese sentido, la descentralización
está más cerca de la realidad, tiende a una mejor resolución de problemas.

- ¿Qué aspectos se deberían cambiar?

- Primero hay que fijarse si el marco institucional es suficiente, porque
también se preveía hacer una ley provincial de salud y eso implica rever
todas las normas. Por otro lado, hay que tener en cuenta que los
hospitales son las organizaciones más complejas del mundo por la cantidad
de gente, diversas profesiones, percepciones, muchas especializaciones,
donde es tan importante que una caldera ande como que el cirujano opere.
Esta es la piedra filosofal del tema y siempre la estrategia es gestionar
primariamente el recurso humano. Esta no es una organización maquinista,
no es una línea de ensamblado de autos, acá son servicios personalizados
de persona a persona, entonces la estrategia siempre es el recurso humano,
porque es estratégico.

- ¿Cree que esos cambios se pueden lograr?

- Lo que uno ve, al menos en los medios públicos, es confrontación de
representantes de recurso humano y del gobierno, es la antítesis de lo que
debería estar ocurriendo.