Uno a uno, los cambios que impulsa el Gobierno en materia de salud mental

Sociedad

En la conferencia, Fernández dijo que la salud mental debe dejar de ser un tabú. En ese concepto, en el tabú, coincidieron la directora de Salud Mental de Mendoza, Elizabeth Liberal, y la directora del Hospital El Sauce, Marcela Prado. Explicaron a Unidiversidad que ahí radica parte del problema para cambiar: el tabú, el estigma, la discriminación, esa idea que aún sobrevuela de que alguien que sufre un padecimiento mental es una especie de marciano que debe ser aislado porque no lo superará. La pandemia demostró que cualquier persona puede enfrentar esas situaciones y –con el acompañamiento adecuado– puede superarlas.

Hay otro aspecto en el que coincidieron las entrevistadas: en la defensa de la ley, porque aseguraron que define un nuevo modelo de atención. Esto –expresaron– incluye tanto el aspecto jurídico, ya que se encuadra en el respeto por los derechos humanos, como en el sanitario, porque deja atrás la idea del manicomio donde están unos pocos “locos”. En cambio, propone mecanismos de atención cercarnos a la comunidad para superar la brecha de salud mental, ya que se calcula que, en el mundo, de cinco personas que necesitan ayuda, solo una la recibe.

¿Por qué una ley que se aprobó hace doce años no se cumple, cuando otras parecidas en cuanto al reconocimiento de derechos sí se pusieron en marcha? Las respuestas son múltiples: que el tema no está en la agenda pública, que no hay voluntad política ni una política de Estado en la materia, y la rigidez de profesionales e instituciones sanitarias y judiciales que no quieren cambiar. Prado aportó otra mirada: que las personas que transitan por un padecimiento mental no hacen juicio, no hacen amparos; en síntesis, no presentan conflictividad jurídica, por lo que no hay presión para que se cumpla.

El Hospital El Sauce abrió sus puertas en la década del 50 y está ubicado en Bermejo. Foto: Unidiversidad

Un modelo nuevo

La Ley nacional de Salud Mental (26657) se aprobó en noviembre de 2010  y se reglamentó en mayo de 2013, luego de reiterados reclamos de organizaciones civiles de defensa de los derechos de personas que acudían a estos servicios. La norma prevé la sustitución de los hospitales monovalentes (con la única especialidad de psiquiatría), tanto públicos como privados, por un sistema de atención de salud mental de base comunitaria y cercano a la población, por entender que los primeros eran lugares de encierro sin respeto por los derechos humanos. En su lugar, promueve mecanismos alternativos, como casas de convivencia u hospitales de día.

La norma pone un freno a las internaciones involuntarias y les resta poder a las figuras de psiquiatras y jueces. En el primer caso, esa decisión requiere una evaluación interdisciplinaria, cuando en el régimen anterior, era suficiente con el dictamen de un solo profesional; en el segundo caso, la Justicia ya no puede ordenar una internación ni autorizar el alta, ya que la opinión válida será la del equipo de profesionales. En manos judiciales queda el control de legalidad de la medida.

La ley está vigente, pero solo se cumple parcialmente. Una muestra de eso fueron los resultados del Primer Censo Nacional de Personas Internadas por Motivos de Salud Mental, que se realizó en 2019. Determinó que existen 162 instituciones monovalentes, tanto públicas como privadas, en el país, pese a que la fecha límite para su cierre era 2020, en las que continúan internadas 12 mil personas, con un promedio de permanencia de 8,2 años.

La directora del Hospital El Sauce, Marcela Prado, defendió los postulados de la ley nacional. Foto: Unidiversidad

El foco en la atención primaria

Liberal consideró que Mendoza es una de las provincias que más avanzaron en la implementación de la norma. Dijo que en los 22 hospitales generales existen servicios de salud mental y que en 12 hay camas para internación, entre los que destacó al Teodoro Schestakow, de San Rafael, que tiene un ala diferenciada para este fin. Además, en 9 instituciones se realizan residencias interdisciplinarias, es decir que forman profesionales en psiquiatría, psicología y trabajo social.

En cuanto a los hospitales monovalentes, El Sauce y Carlos Pereyra, explicó que en ambos están en marcha procesos de modificación para adecuarse a los postulados de la ley.

La funcionaria comentó que la primera apuesta fue abrir servicios de salud mental en los hospitales generales. Ahora, el desafío es contar con dispositivos de atención primaria en los centros de salud, especialmente los que están alejados del Gran Mendoza, donde quien necesita ayuda no la recibe, salvo que pueda trasladarse.  

Respecto del incremento de presupuesto para el área que anunció Nación (de 3700 a 7660 millones de pesos), la profesional dijo que aún no existen precisiones, aunque le informaron que no distribuirán el monto total entre las provincias, sino que financiarán proyectos específicos. En este sentido, Mendoza ya presentó 23 iniciativas que prevén contar con atención de salud mental en efectores primarios de distintos departamentos, especialmente Lavalle, Valle de Uco y el Sur.

En el Hospital El Sauce se realiza el seguimiento ambulatorio de pacientes. Foto: Unidiversidad

Los cambios en El Sauce

Marcela Prado fue residente del Hospital El Sauce en 1991, pasó por distintos servicios y ahora dirige el centro sanitario ubicado en Bermejo. Con ese camino recorrido, defendió los postulados de la ley y aseguró que antes había muchas zonas grises, no reguladas, que significaban, por ejemplo, que una persona que ingresaba a la guardia por una urgencia quedara internada en lo que se conocía como servicio de “Judiciales”, sin que se escuchara su opinión, sin una estipulación de tiempo y sin controles de legalidad.

El hospital, que abrió sus puertas en la década del 50 y en el que hoy trabajan 230 personas, inició un proceso de transformación antes de la aprobación de la ley, que se reforzó con la reglamentación. Esto incluyó nuevos protocolos, tanto para la atención en guardia como para las internaciones voluntarias e involuntarias, y los mecanismos alternativos de tratamiento.

Prado, junto a la subdirectora, Alejandra Martino; la asesora letrada, Analiz Carolina y el director administrativo, Juan Carlos Juri, explicó a Unidiversidad cómo fue el proceso de cambio. El primer paso –comentaron– fue formar una comisión con representantes de Salud, Desarrollo Social, Justicia y Derechos Humanos, que revisó las internaciones crónicas de 150 personas y determinó que 80 estaban en el lugar por razones sociales, no de salud.

“Esto quiere decir que vivían acá, pero ya no había riesgo cierto ni inminente, no había una enfermedad que tratar, ya estaban estables. Es decir, era un tema sociohabitacional, no de salud”, expresó Prado.

Frente a esta realidad, comenzó el proceso para iniciar la externación, un esfuerzo que implicó rastrear antecedentes judiciales, si podían vivir con algún familiar o, de lo contrario, activar mecanismos para que las obras sociales (o el hospital, si no les fuera posible) se hicieran cargo de pagar una residencia. Con este proceso, se pasó de 150 personas internadas a las actuales 61: 49 en forma involuntaria, 12 en forma voluntaria; de ellas, 47 son varones y 14 son mujeres que van de los 18 a los 70 años.

El proceso de externación de pacientes crónicos implicó estudiar caso por caso. Foto: Unidiversidad

Claridad y requisitos médicos y legales

El equipo explicó que la ley dividió las internaciones en voluntarias e involuntarias y, en este último caso, la atribución de decidirlas es de un equipo interdisciplinario que debe fundamentarlas. La Justicia de Familia realiza el control de legalidad de la medida y el o la paciente tiene derecho a la asistencia letrada; si no puede costearla, se le asigna una pública.

Prado comentó que la norma declara a las internaciones involuntarias como una privación de la libertad, porque la persona no sale del servicio hasta que no está estable. Para internar –comentó– se deben cumplir dos requisitos: que existe un riesgo cierto e inminente para la persona o su entorno y que quien determine eso no sea un profesional, sino un equipo interdisciplinario, integrado por profesionales de las áreas de psiquiatría, psicología, trabajo social y enfermería.

La asesora letrada, Analiz Carolina, explicó que, cuando se decide una internación involuntaria, el equipo envía un informe a la Justicia de Familia, con un detalle del diagnóstico, pronóstico y explición del riego, y que a las 48 horas se debe sumar un informe completo. Con esa evaluación, el juez o jueza puede determinar la legalidad de la medida, negarla por considerarla ilegal o pedir ampliar informes antes de decidir.

Una vez que la persona está estable y cesa el riesgo para sí misma o para los demás, el equipo puede recomendar al paciente permanecer internado en forma voluntaria, para lo cual debe dar su consentimiento, o continuar con un seguimiento ambulatorio. Hoy, el lapso promedio de las internacionales involuntarias es de 20 días, un abismo respecto del sistema anterior, cuando hubo gente que pasó 20 años internada por una razón que no era médica, sino social y económica.

Carolina, Juri, Prado y Martino explicaron cómo fue el proceso de externación de 80 pacientes crónicos. Foto: Unidiversidad

Superar el sistema monovalente

Prado consideró positiva la sustitución de los hospitales monovalentes porque explicó que en el mundo se avanza hacia un sistema “sin manicomios” y con servicios de salud mental en hospitales generales. Sin embargo, aseguró que la atención en esos hospitales se debe brindar en un sector específico, separado del resto de pacientes, y no solo tener algunas camas destinadas a ese fin. Y dio las razones: dijo que, para internar a una persona en forma involuntaria, se requiere un lugar del que no se pueda ir mientras está en riesgo, y que el abordaje de estos padecimientos es diferente al de otras dolencias, ya que –por ejemplo– la persona no necesita estar acostada, ni es necesario contar con aparatología, sino con el acompañamiento de un equipo interdisciplinario experto en salud mental. Consideró que estas condiciones hoy están en el en el Hospital Schestakow, de San Rafael.

“Hay algunas patologías que se atienden en hospitales generales, pero falta mucho por desarrollar. Creo que, por ahora, no hay una internación en salud mental estricta en el sentido de que, por ejemplo, en casos de psicosis, bipolaridad, cuadros maníacos, en general, esos pacientes siguen viniendo al monovalente o son derivados desde los otros hospitales”, expresó.

Frente a la necesidad de modificación y cierre de los centros monovalentes, en julio de 2020, el comité del Hospital El Sauce elevó a las autoridades un proyecto de adecuación del centro sanitario que prevé su integración a una red de servicios de salud mental. La propuesta es aprovechar la experiencia del equipo para que administre los servicios en los hospitales generales y, que al mismo tiempo, funcionen en red, para por ejemplo, determinar dónde hay lugar disponible para la atención. Ese proyecto es uno de los 23 que Mendoza envió a Nación para su evaluación.

Vacíos legales y tabú

La psiquiatra enumeró los aspectos que, según su visión, es necesario reforzar para que la letra de la ley produzca cambios reales para la vida de las personas. Dijo que falta desarrollar el sistema alternativo de atención porque solo se habla de residencias asistidas como si fueran la única respuesta posible; cuando hay otras herramientas a desarrollar, como hospitales de día o seguimiento domiciliario, entre muchas otras.

Otro aspecto que marcó la psiquiatra fue la necesidad de regular estos dispositivos alternativos, ya que, actualmente, son considerados establecimientos sanitarios, pero no hay especificaciones claras, e incluso cuando se inscriben en las comunas, deben hacerlo como geriátricos, cuando no lo son.

¿Qué más falta para lograr un cambio real? Derribar el tabú, subrayó Prado, porque aseguró que eso llevará a la consulta temprana y evitará padecimientos."Muchas veces, las familias niegan el problema mental porque tienen miedo a la locura, dicen 'Se peleó con el amigo, con la novia', y van conviviendo con una enfermedad sin tratamiento. Ese es el problema de que sea tabú: hace que no consulten. Entonces, hay que desmitificarla: si te duele una pierna, vas al médico, y aquí es lo mismo. La idea es que la consulta sea más natural”, expresó la profesional.