Ley de Salud Mental: radiografía de la implementación en Mendoza

Sociedad

“Hay que entender que antes de la pandemia ya estábamos complicados. Durante décadas la salud mental no ha estado en el escenario de la política, de la agenda, nunca importó; a la salud mental le tiraron tierra debajo de la alfombra durante veinte años, entonces esto iba a pasar en algún momento y apareció la pandemia. Tal vez la sociedad lo veía y, tal vez, no le convenía que se viera, porque esto duele mucho. Y a la clase política no le convenía porque gastar plata en salud mental, en personas con enfermedades psiquiátricas que muchas veces ni votan, generalmente los pacientes y sus familias son los que no tiene voz, están tan estigmatizados y rotulados que no se animan a quejarse”, expresó el profesional.

La ley y el debate

La Ley Nacional de Salud Mental (26657) se aprobó en noviembre de 2010  y estableció  -entre muchos aspectos- la sustitución de los hospitales monovalentes (con especialidad psiquiátrica) de gestión pública y privada por un sistema de atención de salud mental de base comunitaria y cercano a la población, en línea con tratados internacionales a los que Argentina adhirió en materia de Derechos Humanos y Derechos de las personas con Discapacidad.

La norma reguló las internaciones voluntarias e involuntarias y, en este último caso, restó poder a las figuras de jueces y psiquiatras. Determinó que esta decisión requiere la evaluación de un equipo interdisciplinario, no de un único profesional como en el régimen anterior; y que la Justicia ya no puede ordenar una internación o aprobar el alta, sino que solo debe controlar la legalidad de la medida.

La ley se cumple parcialmente en el país, aunque con matices en las provincias: no se cerraron los hospitales monovalentes, no se reubicó a la totalidad de pacientes crónicos, no se abrieron áreas diferenciadas de salud mental en todos los hospitales generales, ni la cantidad necesaria de mecanismos alternativos para tratamientos ambulatorios, como casas de día. Una de las razones centrales, es que nunca se cumplió con el presupuesto que la norma estipuló para el área: 13 por ciento del total de la pauta destinada a Salud, ya que ese porcentaje en ninguna provincia supera el 3 por ciento.

El incremento exponencial de consultas a raíz de la pandemia puso el tema en la agenda política y pública y el 26 de abril de 2022, el presidente Alberto Fernández anunció un paquete de medidas en materia de salud mental. Incluyó el incremento de presupuesto, la externación de 12 mil pacientes crónicos, la apertura de mecanismos alternativos de atención, todos aspectos contemplados en la ley pero que nunca se cumplieron.

La instalación del tema en la agenda política y mediática, también reavivó los planteos respecto de la necesidad de modificar algunos aspectos de ley. Dos voces se escucharon por tratarse de figuras conocidas, fueron las de la mamá del cantante Chano Charpentier y la hermana de Felipe Pettinato, quienes solicitaron públicamente que se modifiquen los mecanismos para internar en forma involuntaria a una persona que tiene una crisis a causa de su adicción.

El psiquiatra explicó que la asociación que preside plantea modificaciones en aspectos simbólicos y operativos la ley. Foto: Unidiversidad

Cambios simbólicos y operativos

La entidad que preside Vilapriño planteó diferencias con la letra de la ley incluso antes de su aprobación, cuando aún era un proyecto. El psiquiatra explicó que la razón central fue que nunca se consultó a universidades, a asociaciones científicas ni profesionales y que redactaron la norma siguiendo el espíritu de un proyecto que nació en la localidad de Triste, Italia, que quisieron replicar en Argentina, un  país con 40 millones de habitantes, pero sin la inversión necesaria para lograr esa transformación.

Más allá de esa crítica inicial, el profesional explicó que como cualquier otra ley, luego de 12 años de vigencia es necesario analizar y debatir modificaciones al texto primigenio. Dijo que la entidad que preside propone cambios en dos ámbitos: uno simbólico, porque creen que la norma tiene un claro espíritu “anti psiquiátrico”, que es ofensivo y no pone la lupa en la realidad de un paciente y su familia y, el otro, operativo, en el que piden aclarar conceptos respecto de la internación involuntaria, la reconversión y no el cierre de los hospitales monovalentes, y el respeto por el presupuesto determinado en la norma, para que se cumpla con la apertura de mecanismos alternativos de tratamiento a la internación, entre otros aspectos.

El “blanqueo” de la pandemia

-¿La pandemia puso el tema en agenda?

Creo que la pandemia blanqueó la situación de salud mental, la dimensionó, lo visibilizó, no es que lo generó, ya venía, hay que entender que antes de la pandemia ya estábamos complicados. Durante décadas la salud mental no ha estado en el escenario de la política, de la agenda, nunca importó; a la salud mental le tiraron tierra debajo de la alfombra durante veinte años, entonces esto iba a pasar en algún momento y apareció la pandemia. Tal vez la sociedad lo veía y, tal vez, no le convenía que se viera, porque esto duele mucho. Y a la clase política no le convenía porque gastar plata en salud mental, en personas con enfermedades psiquiátricas que muchas veces ni votan, generalmente los pacientes y sus familias son los que no tiene voz, están tan estigmatizados y rotulados que no se animan a quejarse.

-¿A qué se debe el crecimiento de estas enfermedades?

Tiene que ver con algo muy básico que es cómo se producen este tipo de trastornos, es decir la etiopatogenia, que como en todas las enfermedades médicas salvo las infecciosas, es genética y factores psicológicos, sociales y ambientales. Entonces, si yo sé que estos son los pilares de las causas, y que los estresores son cada vez mayores como pasó en pandemia y sigue pasando, a más estrés agudos o crónico se dispara la genética y hoy se sabe que el factor epigenético, es decir lo que va haciendo el estresor en relación a la expresión de los genes también es importante y es tan importante que prácticamente todas las enfermedades en psiquiatría siguen creciendo: las adicciones, las depresiones, los trastornos de ansiedad, los trastornos de la conducta alimentaria, los suicidios, en todo el mundo, no es solo acá. Las enfermedades que menos depende de los factores socio ambientales, como la esquizofrenia no aumenta, permanece la tasa, todos los demás crecen y crecen, entonces ¿qué hacés, seguís igual, no le ponés el cascabel al gato? En salud mental tenés que hacer política de estado porque nos afecta a todos.

-¿En este contexto, qué implica que no se cumpla con el presupuesto contemplado en la ley?

El del presupuesto es uno de los aspectos centrales que está en falta, si se cumpliera con lo que la ley dice que es el 10 por ciento de presupuesto de Salud para salud mental, muchos de los problemas que tenemos no existirían, porque tendrías dispositivos intermedios a montones, es decir residencias de asistencia en psiquiatría, en salud mental, centros de día, acompañamiento terapéutico, terapias ocupaciones, tendrías una serie de medidas que disminuiría muchísimo las posibilidades de internación. Hoy, en el país, no excede el 2 por ciento el presupuesto para salud mental, cuando debe ser el 10, claramente no hay ninguna provincia que pueda superar el 3 por ciento, Salta por ejemplo tiene 0,4 por ciento, pero aún 3 por ciento es poco, no alcanza y por eso las camas de internación se intentan cerrar para cumplir con la ley, pero si no abrís dispositivos intermedios es imposible, porque la internación no es un castigo, es un dispositivo de abordaje, de mayor complejidad pero es uno más, donde muchos pacientes sí o sí van a requerir de evaluación, pero si hay dispositivos intermedios la internación es menor y la duración también.

Vilapriño consideró que los hospitales monovalentes no se deben cerrar, como determina la ley, sino reconvertir. Foto: Unidiversidad

Una postura intermedia

-¿Cuál es la opinión general que la Asociación tiene sobre le ley?

Primero es una ley, por lo cual se respeta y se intenta cumplir. Creemos que tiene aspectos muy positivos, que tiende a garantizar derechos de los pacientes y sus familias, también en todo lo que tiene que ver con discapacidad es ampliatoria de derechos. Más allá de ese aspecto positivos, en todo lo relacionado con la asistencia la mirada médica es clave y no se tuvo en cuenta de entrada, no hubo nadie de una asociación o una universidad asesorando en la redacción, y eso sumado a que pasaron 12 años, como en cualquier ley hay cuestiones que es necesario reevaluar. Nosotros tenemos una postura intermedia, entre aquellas que dicen que en la ley está todo mal, que es un desastre y aquellas que dicen que no se puede ni siquiera pensar en modificarla. Así es muy difícil, por eso buscamos una postura intermedia, porque la asociación es científica, somos profesionales que vemos pacientes todos los días y cuando uno ve lo que sufren los pacientes y sus familias te das cuenta que las posturas antagónicas lo único que hacen es generar más daño. Hay enunciaciones de la ley, artículos, que sería interesante reevaluar y modificar, sin tenerle miedo, porque eso hace que las personas puedan acceder de una manera más adecuada, que puedan ser mejor asistidas, que no estén deambulando hasta llegar a una evaluación más profunda y a la posibilidad de una internación. Creemos que fundamentalmente en lo que hay que trabajar es en este tema de entender que no se puede llevar adelante una ley que enfrenta opiniones, que enfrenta posturas, que haya buenos y malos, porque no es así, en ese sentido sería muy bueno que existan modificaciones en torno a aspectos simbólicos y a aspectos más operativos de la ley.

-¿Cuáles son las modificaciones que proponen?

La ley tiene un espíritu anti psiquiátrico, esto es real, todo el mundo lo detecta, sin echar culpas, se gestó así, entonces intentemos solucionarlo porque termina siendo hiriente. ¿En qué se nota? En el articulado que habla de no usar la medicación como castigo, lo que es estigmatizante, convengamos que da miedo, aleja y evita que las personas se acerquen, cuando los que estamos en el día a día sabemos que en la psiquiatría eso está muy lejos de ocurrir, sería mala praxis. Así como la psicoterapia salva vidas, la psiquiatría y la psicofarmacología salvan vidas, esto es real y las persona y sus familias que presentan trastornos mentales saben que es así. También la ley habla de padecimientos y evita hablar de enfermedad, en este sentido hay que ser muy cuidadoso, porque si uno lo dice así parece que estamos rotulando y estigmatizando. Es cierto que es simbólico, pero desconocer que existen enfermedades es no ayudarlos a entender que de este tipo de problemáticas se sale y que un gran porcentaje se puede tratar con una amplia posibilidad de recuperación. Cuando hablamos de enfermedades, no estamos hablando de enfermo con el estigma, estamos hablando de causas, de biología impactada y de factores psicológicos, sociales y ambientales que intervienen en la etiopatogenia de las enfermedades junto a los factores genéticos predisposicionales. Cuando se habla de padecimiento, desde mi concepción, no desde la asociación, es estigmatizar más, es decirle a la persona que el problema que tiene es porque no lo supo enfrentar, superar, porque es frágil y débil. Eso lo vemos todos los días, quién no tiene un familiar con una depresión que dice y esto es porque no me esfuerzo lo suficiente, no le pongo pilas, la misma familia muchas veces lo dice. Cuando uno lo sienta al paciente, le explica los mecanismos y le explica por qué tiene los síntomas que tiene, eso genera alivio, la ley debe favorecer eso. Esas serían cuestiones más simbólicas, pero que son importante.

Internaciones involuntarias

-¿Cuáles son los aspectos operativos que proponen modificar?

El famoso tema de la internación involuntaria, y ahí hay que aclarar que la ley en ningún momento dice que no se puede internar, eso es falso y al día de hoy se repite. Lo que dice es que la internación depende de la aceptación o no de la persona, salvo que esa persona esté con conductas que impliquen riesgo cierto o inminente para sí o para terceros y esos son dos términos complejos, porque implicarían ya, y en lo nuestro no siempre implica ya, la persona puede hablar de ideación suicida, puede decir he pensado en matarme, pero no lo voy a hacer, eso no es inminente, pero hay un riesgo grande. Por lo tanto, si yo internara a ese paciente involuntariamente y ese paciente no quisiese, estaría en su derecho de llevar adelante alguna instancia judicial. El problema de las internaciones involuntarias no es que no se pueda internar, es que hasta que llega el paciente a la evaluación hay un camino, que es lo que pasó con los casos mediáticos, no se quieren internar, no hay forma de que se internen, los servicios de urgencia van, no se sienten autorizados para internar involuntariamente, porque existe temor a las medidas que se pueden tomar en contra de eso. Ahora está todo mucho más hablado, pero al comienzo hubo situaciones graves con colegas imputados, no ha sido sencillo ese recorrito, esto viene muy contaminado y eso también ha generado problemas.

-La ley reguló las internaciones. ¿Era necesario?

Sí, el escenario anterior de las internaciones involuntarias no era bueno, antes el concepto que se manejaba era peligrosidad. Yo hice guardia durante más de diez años y frecuentemente tuve que internar pacientes que en realidad no eran pacientes, que no tenían motivo de internación y eran internados por un juez y si uno refutaba esa internación terminaba procesado, he internado chicos que se peleaban con los padres y en el medio de la pelea le dijeron me tenés harto te voy a matar y el padre lo denunció que lo iba a matar. Eso venía antes, entonces no hay que ser pícaro de decir esto es terrible, no, esto surgió porque venía muy mal, porque se internaba lo que fuese, entonces esto surgió para regular. El problema está en que hay que modificar los términos de tal manera que los profesionales se sientan más seguros y no crean que internar va a terminar trayendo complicaciones, porque de hecho a veces ha pasado, por ejemplo, denuncias, imputaciones. Es cuestión que se sienten los que saben desde lo legal y el derecho y buscar las palabras más apropiadas, nosotros vamos a aportar, tenemos gente trabajando, la asociación en todo ese tipo de aspectos tiene posturas formadas.

-La ley dispone cerrar los hospitales monovalentes. ¿Cuál es la opinión de la Asociación?

Nuestra visión sobre los hospitales especializados es que se deben refuncionalizar, no hace falta cerrarlos. En su momento presentamos un proyecto que proponía conservar el target de psiquiatría, como existe el target de infectología del Lencinas, y a su vez ir incorporando otras especialidades, pero para eso hace falta decisión política. De esa manera, lo abrís a la comunidad y conservás el target, porque las problemáticas en psiquiatría son muy complejas y hay veces que en determinados espacios es más difícil y necesitás toda una estructura que ayude, porque son pacientes que en determinadas circunstancias pueden no querer estar más ahí, escaparse, hay toda una serie de situaciones, porque estamos hablando de enfermedades tremendamente complejas que no tienen un solo marcador biológico, yo le hago una resonancia de cerebro y no me sale qué enfermedad tiene, tampoco en los análisis, lo único que me dice eso es como está físicamente, en general. Por eso, creo que no hay nada más vulnerable en medicina que el paciente o la paciente y sus familias con este tipo de problemática, porque fíjense que en la primera entrevista te viene a consultar alguien que no te conoce, que le dijeron que vos sabés de algo, que le podés ayudar, porque le pasa tal cosa, se sienta, tiene que empezar a hablar con alguien que no conoce, confiar, empezar a contar sus intimidades y al final recibe una devolución del profesional donde probablemente en algún caso reciba medicación, es cuestión de fe, porque no le mostré en todo ese pasaje ni un análisis. Entonces en una especialidad sensible, como psicología, trabajo social, que trabajan en salud mental, tenemos que focalizarnos en esa persona, y nos estamos focalizando en las verdades absolutas y no nos estamos focalizando en ellos, cuando focalicemos en el paciente vamos a tener servicios de internación que valgan la pena, lo vas a refuncionar al hospital, te vas a correr de la chicana política y vas a destrabar todo este tipo de cuestiones que no ayudan, vas a favorecer que se internen en el hospital general, porque eso está buenísimo, pero tienen que tener un lugar, tienen que invertir, tienen que invertir en dispositivos intermedios si no, las internaciones van a seguir siendo frecuentes.

-¿Por qué es tan complejo analizar y debatir esas modificaciones?

Creo que es una sumatoria de factores, que hace falta correrse de los extremismos, de las ideologías obtusas que no sirven para construir y pensar en función de las personas que sufren este tipo de problemas, si uno piensa en función de ellos se destraba todo.